Internet Zwemscore Module

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboortedatum*

Geslacht*

Jongen Meisje

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

Mobiel

IBAN

BIC

E-mailadres*

Naam ouders/verzorgers

Al ergens anders zwemles gehad, zo ja hoeveel lessen?

Eventuele fysieke/mentale beperkingen

Geeft u toestemming voor het fotograferen of filmen van mijn kind t.b.v. het analyseren van de zwemslagen? (geen publicatie, enkel voor mijzelf en eventuele stagiaires)

Ja
Nee

Geeft u toestemming voor het plaatsen van foto’s/filmmateriaal op de website van MiSa Sports?

Ja
Nee

Geeft u toestemming voor het plaatsen van foto’s/filmmateriaal op de Social media van MiSa Sports?

Ja
Nee

Starten in (voorkeur) *

Aanmelden voor*

Voorwaarden groep

Beschikbaarheid

Opmerking

Betaalwijze

iDeal

Ik machtig u, conform uw verklaring, om de persoonsgegevens van mij en mijn kind in uw administratie te mogen verwerken*